Etapas de la Construcción del Metaanálisis en la Metodología de la Investigación Naturopática

“El experimentador que no sabe lo que está buscando no comprenderá lo que encuentra” (Claude Bernard)

El metaanálisis es un proceso de investigación en Naturopatía equivalente al que se lleva a cabo con salutantes y por ello exige la mayor dedicación en su preparación.

Se debe redactar un protocolo de investigación similar al que se efectúa en cualquier estudio, estableciendo prospectivamente todos los ítem del proyecto. Ello destaca la necesidad de que sean conducidos con verdadero rigor científico, pues de lo contrario se convierten en una peligrosa arma capaz de distorsionar la evidencia científica.

Las siguientes son las etapas que debemos cumplimentar para su elaboración:

• Establecer la hipótesis

• Establecer los datos por considerar

• Establecer la metodología de búsqueda

• Establecer los criterios de elegibilidad

• Confeccionar la síntesis cualitativa

• Confeccionar la síntesis cuantitativa

• Elaborar las conclusiones y recomendaciones para el futuro de la investigación sobre el tema

Describiremos a continuación en qué consiste cada etapa.

1) Establecer la hipótesis

Obviamente, ésta será compatible con la del conjunto de las investigaciones clínicas naturopáticas controladas aleatorizadas que se incluirán en el metaanálisis.

Establecer los datos por considerar:

• Fuente: aunque no es corriente, los datos publicados pueden contener algún error, por lo que es conveniente confirmarlos mediante correspondencia dirigida a los autores siempre que sea posible 
• Puntos finales: son los criterios con los cuales se medirán los resultados de las intervenciones. Fundamentalmente, los metaanálisis apuntarán a considerar puntos finales “duros”, es decir aquellos que no son susceptibles de subjetividad por parte de los evaluadores. Un punto final clásico es: muerte. Sólo después de haberlos considerado, se tomarán en cuenta puntos finales “blandos” (los pasibles de mayor subjetividad). Ejemplo de ellos son: dolor y satisfacción. 
• Participantes: para reducir los sesgos se deben incluir todos los pacientes que han sido aleatorizados, sin importar si recibieron o no la intervención asignada. 

2) Establecer la metodología de búsqueda

Se deberá puntualizar qué requisitos se le exigirán a una investigación clínica naturopática controlada aleatorizada para ser incluida en el metaanálisis. Sería deseable que la investigación clínica naturopática controlada aleatorizada sea analizada en desconocimiento de los resultados obtenidos desde la sección de material y métodos de la misma. Esto conduce a la síntesis cualitativa de las las investigaciones clínicas naturopáticas controladas aleatorizadas que cumplen una serie determinada de condiciones que el investigador naturópata establece. Se debe efectuar una búsqueda sistemática y exhaustiva de toda la bibliografía a fin de evitar el sesgo de publicación, al cual ya hicimos mención, y el sesgo de referencia. Éste es el que se introduce por considerar solamente las publicaciones que figuran en los listados bibliográficos de los artículos publicados. Los allí citados tienden a perpetuarse en las bibliografías posteriores, introduciéndose así una influencia manifiesta en las conclusiones. La estrategia de búsqueda debe cumplimentar los siguientes pasos:

• Investigación en un archivo sistemático de publicaciones científicas naturopáticas. Por ejemplo: AANP, etc. Deben elegirse meticulosamente los descriptores (palabras claves) para que el pedido bibliográfico resulte acertado. 
• Revisar bases de datos focalizados. Por ejemplo: future base de datos del CNIN 
• Búsqueda manual sistemática en publicaciones. Deben revisarse las publicaciones de la especialidad y las de Naturopatía divulgativa. 
• Descubrimiento informal en conversaciones, conferencias, etc. 

3) Establecer los criterios de elegibilidad

Tal como se efectuaría al planear una investigación clínica naturopática controlada aleatorizada, el investigador naturópata debe establecer de antemano las características y exigirá que éstas se cumplan para ser incluidas en su metaanálisis.

Los requisitos primordiales que un metanaálisis debe exigir de una una investigación clínica naturopática controlada aleatorizada se refieren a:

• Control de sesgo en la asignación. Deberán tener aclarado cuál ha sido el método empleado. Hay métodos con diferente grado de confiabilidad y el investigador narutópata podrá decidir qué mínimo debe de tener para su inclusión. También puede intentar una escala de valores en los cuales calificará el método aplicado, decidiendo sólo la incorporación de aquellas investigaciones clínicas naturopáticas controladas aleatorizadas que alcancen una determinada calificación. Frecuentemente se observa que la única referencia al respecto es que la asignación ha sido aleatorizada, sin aclarar el método utilizado. Esta falencia tiene potencial como para sugerir la exclusión del estudio. 
• Control del sesgo en la evaluación de la variable dependiente. Al igual que en el ítem anterior, deben definirse las exigencias.Un ejemplo de escala de calidad podría resultar el siguiente: 

- Enmascaramiento completo. Punto final “duro”.

- Enmascaramiento incompleto.

- Sin enmascaramiento. Punto final “blando”.

• Control de sesgo en el análisis de los resultados: 

          - Análisis de todos los participantes según asignación.
          - Análisis habiendo poca pérdida de participantes.
          - Otros tipos de análisis.

Todos estos criterios y aquellos otros que el investigador naturópata crea oportuno incluir serán el tamiz para la selección de las investigaciones clínicas naturopáticas controladas aleatorizadas que integrarán el metaanálisis.

Puede advertirse fácilmente que si no se procede con estricto rigor científico, es posible “fabricar” el resultado que se desee.

Por ello destacamos que si bien el metaanálisis es una herramienta de gran valor para el progreso del conocimiento médico, tiene el potencial como para distorsionarlo. Sólo debe prestarse atención a metaanálisis que ofrezcan todas las garantías exigibles.

Por otro lado, es relevante destacar que como sucede en una investigación clínica naturopática controlada aleatorizada en la cual el índice de reclutamiento de participantes se prevea muy lento, podrán reducirse las exigencias de elegibilidad si la disponibilidad de publicaciones con tamaños muestrales y metodología adecuada es reducida. Obviamente, las conclusiones alcanzadas serán también de reducido valor. Hay temas que han sido poco tratados y en los que sólo existe una investigación clínica naturopática controlada aleatorizada de baja calidad, que “obligan” a su inclusión. Si bien el procedimiento puede efectuarse, es deber del investigador naturópata destacar la falta de información y advertir sobre las limitaciones de las conclusiones

4) Síntesis cualitativa de los resultados

El investigador naturópata debe discutir las características de las investigaciones clínicas naturopáticas controladas aleatorizadas halladas y puntualizar las que determinaron la inclusión de unas y la exclusión de otras, así como analizar la consistencia de los resultados entre las investigaciones clínicas naturopáticas controladas aleatorizadas incluidas. Este análisis en Naturopatía tiene por finalidad alertar al lector sobre la calidad de la información disponible y por ende de la solidez de las conclusiones a las que se lleguen.

5) Síntesis cuantitativa de los resultados

Para cada punto final considerado, los resultados de cada estudio en Naturopatía estarán expresados en términos de sus razones de ocurrencia (“odds ratio”) y sus intervalos de confianza. Luego, mediante un procedimiento conocido como método de Maentel-HaenzelPeto, se calcula una medida de resumen, conocida como Razón Típica de Ocurrencia (RTO o “Typical Odds Ratio”). Los intervalos de confianza habitualmente aplicados son aquellos que corresponden al 95%. La RTO (IC 95%) obtenida sintetiza la expresión del efecto que la intervención en análisis posee sobre el punto final elegido, proveniente del conjunto de las investigaciones clínicas naturopáticas controladas aleatorizadas realizadas al efecto.

Bibliografía

• LeLorier J, Grégoire G, Benhaddad A, Lapierre J, Derderian F. Discrepancies between meta-analyses and subsequent large randomized, controlled trials. N Engl J Med 1997;337:536-542
• Cappelleri JC, Ioannidis JPA, Schmid CH, de Ferranti SD, Aubert M, Chalmers TC, et al. Large trials versus meta-analysis of smaller trials. How do their results compare? JAMA 1996;276:1332-8.
• Villar J, Carroli G, Belizan JM. Predictive ability of meta-analyses of randomised controlled trials. Lancet 1995;345:772-6.
• Bailar JC 3rd. The practice of meta-analysis. J Clin Epidemiol. 1995 Jan;48(1):149-57.
• C David Naylor. Meta-analysis and the meta-epidemiology of clinical research. BMJ 1997;315:617-619
• Matthias Egger, George Davey Smith. Misleading meta-analysis. BMJ 1995;310:752-754
• Ioannidis, J. P.A., Cappelleri, J. C., Lau, J., Bent, S., Kerlikowske, K., Grady, D., Song, F.-J., Sheldon, T. A., Khan, S., Williamson, P., Sutton, R., Stewart, L. A., Parmar, M. K.B., Tierney, J. F., Sim, I., Lavori, P., Imperiale, T. F., LeLorier, J., Gregoire, G., Bailar, J. C. (1998). Meta-Analyses and Large Randomized, Controlled Trials. N Engl J Med 338: 59-62